Alternative content

Get Adobe Flash player

 Aile Hekimliği - Formlar

 

Formlar (Tüm Şubeler)
(Formları indirmek için; form isimlerine farenin sağ tuşuyla tıklayıp "Hedefi Farklı Kaydet" seçeneğini kullanınız...) 
Form No Formun İsmi Kullanan Birimler Gönderilme Sıklığı Gönderilecek Birim
012/A 0-59 ay Aşı Kayıt Fişi  ASM -  
012/B 5 Yaş Üstü Aşı Kayıt Fişi  ASM -  
013/A Aşı Sonuçları Çizelgesi (Açıklamalı)  TÜM SAĞLIK KURUMLARI Her Ay  
 
013/B Özel Hekim Aşı Uygulamaları ASM Her Ay  
14 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişi  TÜM SAĞLIK KURUMLARI Vaka olduğunda  
16 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Tespit Fişi  TÜM SAĞLIK KURUMLARI  Vaka olduğunda  
017/A Grup A Hastalıklar (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar)  TÜM SAĞLIK KURUMLARI  Her Ay  
017B Grup B Hastalıklar HASTANELER Her Ay  
017C Grup C Hastalıklar  HASTANELER  Her Ay  
017/D Grup D Enfeksiyöz Etkenleri (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar)  HASTANELER Her Ay  
018/B Parazit Hastalıkları Formu TÜM SAĞLIK KURUMLARI Her Ay  
  Frengi Çalışma Cetveli TÜM SAĞLIK KURUMLARI Altı Ayda Bir  
  Risk Gruplarına Hepatit Aşılama Formu TÜM SAĞLIK KURUMLARI Her Ay  
  Aşı Sonrası İstenmeyen Etki Bildirim ve İnceleme Formu  TÜM SAĞLIK KURUMLARI Vaka olduğunda  
  Aylık GBP Sürveyans Formu  ASM Her Ay  
  Bildirimi Zorunlu Hastalıkların Epidemiyolojik ve Filyasyon Araştırma Raporu  TÜM SAĞLIK KURUMLARI Vaka olduğunda (017/A ile birlikte ) Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi
  Bölge Dışı Aşı Bildirimi Formu  ASM Bölge Dışı yapılan her aşı için  
  Kuduz Şüpheli Temas İzleme Formu  TSM(Merkez TSM Hariç) ve Yalova Devlet Hastanesi Her Ay  
 
  Neonatal Bebek Ölüm Formu  ASM Her Ay  
  HIV Test Sonuçları  Hastaneler Her Ay  
  Lepra Çalışma Cetveli  ASM Üç Ayda Bir  
  Trahom Çalışma Çizelgesi   TÜM SAĞLIK KURUMLARI  Üç Ayda Bir  
  Aşı Takvimi       
  Erişkin Aşı Kartı      
1 Ev Halkı Tespit Fişi  TSM   İstatistik Şubesi
8 Ebe ve Hemşire Aylık Çalışma Formu TSM  
9 Sağlık Memuru ve Ç.S.T. Aylık Çalışma Bildirisi TSM  
11 Hekim Aylık Çalışma Bildirisi TSM  
011/D Diş Hekimi Aylık Çalışma Bildirisi TSM  
018/A Hastalık İstatistik Formu ASM  
23 1.Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi ASM  
  Ölüm İstatistik Formu, Gömme İzin Kağıdı  Ölümü tespit eden hekimce düzenlenir Gömme İzin Kağıdı Ölü sahibine verilir. Ölüm İstatistik Formu Ölenlerin listesine eklenerek Aylık olarak gönderilir.
  Mernis Tutanağı Ölümü tespit eden hekimce 3 nüsha düzenlenerek TSM tarafından onaylanır 2 nüshası, ölenin kimliğiyle birlikte, Ölümü takip eden 10 gün içerisinde Nüfus Müdürlüğüne TSM tarafından gönderilecektir.
  Halk Eğitim Formu ASM  Her Ay Eğitim Şubesi 
  Kanser Kayıt Formu ASM Her Ay
  Meme Muayenesi Sonuç Formu ASM  Altı Ayda Bir
  Aile Sağlığı Merkezi Gezi Beyanı ASM Her Ay Sağlık Ocakları Şubesi
  Aile Sağlığı Merkezi Gezici Sağlık Hizmetleri ve Poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu ASM Her Ay
  Toplum Sağlığı Merkezi Gezici Sağlık Hizmetleri ve Poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu TSM Her Ay
  Aile Sağlığı Merkezi Gezi Programı ASM Her Ay
  Aile Sağlığı Merkezi Mobil Aylık Plan ASM Her Ay
  Haftalık Çalışma ASM Her Hafta Perşembe Günleri
  Anne Ölümü İl Bildirim Formu ASM - TSM - HASTANELER Her Ay ( Anne Ölümü olmasa bile) Anne Çocuk Sağlığı Ve Aile Planlaması Şubesi
  Bebek Demir Bildirim Formu YENİ ASM - TSM Her Ay
  0-24 Ay bebek çocuk beslenmesi danışmanlığı bildirim formu ASM 6 Ayda Bir
  Perinatal ve Bebek Ölümleri Bilgi Formu  (Yeni) ASM - TSM - HASTANELER Her Ay
  D Vitamini Bildirim Formu YENİ ASM - TSM Her Ay
  Aile Planlaması Çalışmaları (Form 102) ASMt - TSM  HASTANELER Her Ay
 

Ana Çocuk Sağlığı Program Çalışmaları Form (103) (YENİ)       * Bilgi Notu (YENİ)

ASM - TSM - HASTANELER Her Ay
  Gebe Demir Formu YENİ ASM - TSM Her Ay
  Fenilketönüri formu ASM - TSM Üç Ayda Bir
  10-24 Yaş Grubu CSÜS Eğitimleri ASM - TSM - AÇSAP Merkezi Üç Ayda Bir
  Fenilketönüri Hasta Bilgi Formu ASM - TSM Üç Ayda Bir
  Kalıtsal Kan Hastalıları Formu ASM - TSM Üç Ayda Bir
  15-49 Kadın Yaş Bildirim Formu ASM - TSM Altı Ayda Bir
  Anne Ölümü Defin Bildirim Formu TSM  Her Ay ( Anne Ölümü ve 12-50 yaş aralığı kadın ölümü olduğunda)
  Anne Ölümü Defin Listesi TSM  Muhtarlıklardan alınacak.
  Kadın Sağlığı ve Aile Planlaması Hizmetleri ASM - TSM-AÇSAP  Üç Ayda Bir
 

Anne destek ve anneden anneye destek emzirme danışmanlığı bildirim formu

ASM Altı ayda bir
  TSM Malzeme Formu TSM - AÇSAP Merkezi  Her Ay
  Hastane ortamı dışında doğum yapma riski taşıyan gebe tespit formu ASM-TSM Her Ay
  Rs 30 Formu ASM  Her Ay Ruh Sağlığı Şubesi
  Rs 30 Formu Açıklması ASM  -
  BİLGİSAYAR ARIZA TAKİP FORMU TÜM BİRİMLER ARIZA OLDUĞUNDA 

 

 

0-6 Yaş Çocuğun Psiko-Sosyal Gelişimini İzleme Bildirim Aylık    ASM  FORMU    -      TSM FORMU  ASM-TSM 1 AY Ruh Sağlığı Subesi
 
PORTÖR  SEVK FORMU (İNDİRMEK İÇİN TIKLAYINIZ)
 

 



Copyright © 2008 Telif Hakları T.C. Yalova İl Sağlık Müdürlüğü' ne  Aittir.
Bilgi Sistemleri Şube Müdürlüğü
Bahçelievler Mahallesi Stadyum Caddesi YALOVA | Tel : 0 226 814 31 18 |
Fax : 0 226 813 59 54